【编者按】党的二十大以来，党中央、国务院多次对深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理作出决策部署。党的二十届三中、四中全会对深化医保支付方式改革提出明确要求，2026年《政府工作报告》提出要深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深化医保支付方式改革，蹄疾步稳推进按病种付费改革落地实施，赋能医疗机构高质量发展，不断增强人民群众医保获得感、幸福感和安全感。
医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革、促进医疗机构高质量发展的关键举措，按病种付费作为核心改革方向，自2019年启动试点以来，历经试点探索、全面扩面、巩固提升三个阶段，逐步实现全覆盖目标。改革打破传统按项目付费模式，通过支付方式创新，推动医保治理、医疗服务供给向精细化、规范化转型，既规范了医保基金使用，又赋能医疗机构内涵式发展，切实减轻参保患者就医负担，构建起医保、医疗机构、患者三方共赢的良好格局。
从试点到扩面，
按病种付费全面铺开
2019年开始，国家医保局启动按病种付费改革工作，在全国选择30个城市开展按病组（DRG）付费试点，选择71个城市开展按病种分值（DIP）付费试点。2021年底，101个国家试点城市如期实现实际付费。2022年起，全面推进按病种付费改革扩面，2024年底按病种付费基本实现统筹地区、符合条件的医疗机构、出院结算病例、住院医保统筹基金支出“全覆盖”任务目标。医保支付实现了从原有按项目付费向按病种付费转变，从“后付制”为主向“预付制”为主转变，从手工审核向大数据运用转变，医疗服务供给从粗放管理向精细化转变。2025年持续抓好改革成果巩固提升，各地普遍建立了预付金、特例单议、意见收集反馈、谈判协商、医保数据工作组等配套机制，省内异地就医住院费用直接结算纳入按病种付费范围，医保治理能力和水平明显提升，为医疗机构高质量发展注入强大动力。
2024年8月16日央视新闻报道：
按病种付费 医疗保障推行支付方式改革
技术标准迭代升级，
医保支付充分尊重临床
分组方案是按病种付费改革的重要基础性工作。改革之初，国家医保局就制定印发了国家版的DRG分组方案和DIP病种库（1.0版），要求各地DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致，确保改革推进规范统一。随着医疗技术进步，为使分组方案更加贴近临床实际，2022年国家医保局组织专家修订了1.0版分组方案，形成了分组方案（1.1版）。2024年4月，首次面向社会公开召集支付方式改革座谈会参会人员，组织了5场医疗机构参加的面对面座谈交流，北京协和医院、四川大学华西医院、陆军特色医学中心等40余家医疗机构积极参与，建言献策。
在充分听取医疗机构意见建议后，2024年7月国家医保局正式发布了2.0版分组方案，并组织了3场政策和技术解读直播活动，全网点击观看量超1000万次，凸显了医保部门“开门办医保”的工作理念。2.0版分组方案落地实施后，医疗机构普遍反映新版分组更加贴近临床实际，体现了医保与医疗的相向而行。
2025年8月，国家医保局正式启动3.0版分组方案调整工作，把广泛收集社会各方意见建议作为工作的重中之重。通过官网、国家医保服务平台APP、微信和支付宝小程序、医疗机构座谈交流活动等线上线下渠道面向全社会公开征集意见建议，累计收集约3.5万条，这些意见主要来自医院临床科室、病案科、医保办等部门。
医保支付赋能医疗机构发展，
减轻患者负担
目前，按病种付费已经成为医保部门与医疗机构结算住院费用的主要支付方式，改变了以往按项目付费造成的医疗资源浪费，促使医疗机构内涵式发展。
2025年12月28日央视新闻报道：
按病种付费：合理规范使用医保基金
医疗机构服务质量和效率“双提升”。医疗机构住院费用结构更加合理，2025年全国按病种付费病例发生的住院总费用中药耗费用占比约37.49%，较去年同比下降约0.52个百分点，医疗服务费用占比约49.17%，同比上升约1.38个百分点。部分地方头部医疗机构病例组合指数（CMI）明显提升，反映医院诊治疑难重症能力不断增强。
参保患者个人负担有所减轻。2025年全国职工医保次均住院费用11152.69元，居民医保次均住院费用7338.49元，分别较2024年下降4.73%、0.94%。部分省份参保患者住院次均自负费用下降明显，如黑龙江、广西、江苏分别下降7.5%、7.2%、4.5%。
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